FORMULIR CALON PESERTA PELATIHAN

JARINGAN KOMUNITAS MASYARAKAT PEDULI PERIKANAN
(JKMPP)
Sekretariat: Jln.Perumahan Kasturi Perdana Blok B.No.54 Keramatmulya Kuningan CP.081320662561
====================================================
FORMULIR PESERTA PELATIHAN

1. NAMA :
   
2. TEMPAT,TGL/LAHIR :
   
3. JENIS KELAMIN :
   
4. PENDIDIKAN TERAKHIR :
   
5. PEKERJAAN :
   
6. ALAMAT : Kampung..................................Rt......Rw.......No..........
   

Desa/Kel.......................................................
Kecamatan....................................................
Kabupaten.....................................................
Provinsi.........................................................
No.Tlp/HP....................................................



Catatan:
Sertakan pas foto terbaru berwarna ukuran 3x4 dan
Foto Copy KTP
Pendaftaran ditutup tgl 15 Juni 2009